Resumo:

A Gerência de Farmacovigilância alerta para o risco de troca de frascos do cloreto de potássio injetável e fornece orientações para prevenir erros de administração.

Identificação do produto ou caso:

Cloreto de potássio injetável.

Problema:

A Anvisa recebeu alguns relatos de trocas de frascos de ampolas de cloreto de potássio injetável ocasionando, dessa forma, a administração da concentração incorreta do medicamento aos pacientes. O erro de administração do cloreto de potássio em suas diferentes concentrações pode resultar em reações adversas graves e até mesmo causar a morte do paciente.

Com o intuito de promover a segurança do uso do medicamento, a Gerência de Farmacovigilância vem reforçar o Alerta de Segurança publicado pelo Instituto para Práticas Seguras no Uso de Medicamento – ISMP.

Ação:

A implementação de procedimentos para aquisição, armazenamento, distribuição, dispensação, prescrição e administração podem contribuir para a minimização dos erros de medicação envolvendo o cloreto de potássio injetável em suas diferentes concentrações. Além disso, alguns cuidados devem ser seguidos para administração de forma segura do cloreto de potássio injetável:

• Somente utilizá-lo pela via intravenosa e com a individualização adequada da dose;
• Não misturar diferentes medicamentos;
• Conferir atentamente o rótulo do medicamento e verificar a concentração do medicamento antes da administração ao paciente;
• Infundir com diluição prévia, conforme orientação médica. A infusão direta da solução de cloreto de potássio pode causar a morte do paciente;
• A velocidade de infusão deve ser lenta.

Histórico:

Em julho de 2016 houve o relato de ampolas de cloreto de potássio injetável de 19,1% terem sido recebidas etiquetadas e distribuídas em um hospital como cloreto de potássio injetável na concentração de 10%. Até o erro ter sido percebido por uma enfermeira, 31 pacientes receberam a medicação com a concentração errada. Felizmente não houve eventos fatais. Mas erros desta natureza são indesejáveis e devem ser minimizados pelos estabelecimentos de saúde.

Recomendações:

Erros de medicação, com ou sem danos ao paciente, e reações adversas relacionadas ao uso de medicamentos devem ser comunicados à Anvisa e para isso basta acessar o Notivisa e registrar o seu relato.

A Anvisa monitora continuamente os medicamentos e solicita aos profissionais de saúde e pacientes que notifiquem os eventos adversos ocorridos com o uso de qualquer medicamento. A comunicação de suspeitas de eventos adversos pelos pacientes pode ser realizada por meio do Formulário de Notificação de Eventos Adversos para o Cidadão ou ainda pelos canais disponíveis para atendimento ao cidadão:  Central de Atendimento ao Público  e Ouvidoria. Para o profissional de saúde, a Anvisa disponibiliza o sistema Notivisa para a realização das notificações de eventos adversos.

Anexos:

Referências: